致1死！德阳迪泰机械有限公司 3.22高坠事故调查报告公布
致1死！德阳迪泰机械有限公司 3.22高坠事故调查报告公布
德阳讯 7月8日，德阳市应急管理局对外公布《德阳迪泰机械有限公司 “2021.3.22”一般高处坠落生产安全事故调查报告》。
报告显示：2021年3月22日10：40分左右，德阳迪泰机械有限公司发生1起高处坠落事故，造成1人受伤后经抢救无效当场死亡。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位：德阳迪泰机械有限公司
住 所：四川省德阳市龙泉山路西侧
公司类型：有限责任公司（中外合资）
统一社会信用代码：91510600740038194C（1-1）
法定代表人：黄辉
(二)事故发生时间：2021年3月22日10：40左右
(三)事故发生地点：德阳迪泰机械有限公司生产车间内
(四)事故类别：高处坠落
(五)事故造成的人员伤亡：死亡1人
(六)事故造成的直接经济损失：估算约117万元
(七)事故死者相关情况：
张某，男，49岁，四川德阳人。经过安全教育培训。
二、事故现场勘验情况及其他相关情况
（一） 事故现场勘验情况
事故地点位于迪泰公司生产车间内，距该车间东侧中大门10.8m、车间南墙20.5m。
事故现场有一台摇臂钻床（型号：Z3080×25；最大钻孔直径：80mm；跨距：2500mm）。该摇臂钻床固定于一长5.0m×宽2.7m×高0.37m的钢制平台上，钻床操作圆盘（Φ34cm，大手轮，下同）距离钢制平台上表面2.0m。在钻床操作圆盘正下方、距离钢制平台南端2.6cm、西端32cm处，上下重叠放置了一个倒放的空心木箱（长40cm×宽22cm×高25cm）、一块铁制盖板（为该摇臂钻床电气控制箱盖板，高度8cm）。在该摇臂钻床钻主轴下方固定有一根Φ21mm的钻杆。
图1：德阳迪泰机械有限公司“2021.3.22”事故现场示意图
在该摇臂钻床操作平台上放有一个Φ165cm、高29.5cm的圆柱形金属工件（为冷却空气过滤器法兰和法兰盖组合件。法兰盖厚约19.5cm，位于组合件上部；法兰厚约10 cm，位于组合件下部。以下简称“法兰组合件”）。在距法兰组合件上表面东、西侧边缘6cm的对称位置各有一个Φ21mm的定向孔。其中，西侧定向孔深约22 cm（已钻进位于下方的法兰工件内2.5cm，完成施工图要求），东侧定向孔深约19.5cm。该摇臂钻床主轴钻杆（Φ21mm）下端距冷却空气过滤器法兰组合件上面表西侧边缘70cm。
在摇臂钻床西侧0.32m处有个长8.1m×宽4.25m×深2.5m工件坑，坑内堆有少量金属废屑。该工作坑周边未设置安全护栏，仅用胶袋设置了警示标线；在距离工作坑南端2.1m、东侧0.45m的底部有部分血迹。（相关情况见图1）
在涉事摇臂钻床正东侧地面上放置了一架四阶台梯，台梯高121cm，底部长117cm×宽90cm，梯步高30cm，梯面宽28cm。
（二）其他相关情况
1.迪泰公司由德阳迪泰技术开发有限公司与荷兰沃尔夫咨询顾问工程公司共同按商定比例出资设立。
2.事故发生的工件坑由迪泰公司于2007年左右设置，主要用于加工凝汽机水室。后因迪泰公司未开展相关业务，故该工件坑闲置用于堆放废铁屑。
三、事故发生经过及应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2021年3月22日8：30左右，根据迪泰公司生产厂长（车间调度、安全管理人员）周奕君的安排，张晟（摇臂钻床操作工，本次事故死者）在该公司生产车间操作摇臂钻床为法兰组合件钻孔。10：20左右，张晟在周奕君、维修钳工姚纯贵、起重挂钩工肖永全等3人的配合下，将已完成大孔（螺柱通孔）钻进的法兰组合件吊装至位于该车间东南侧的摇臂钻床放置平整后，即开始操作钻床，按施工要求，通过位于组合件上部的法兰盖已施工完成的Φ21mm定向孔（分别位于该法兰组合件东、西两侧）向位于组合件下部的法兰上钻孔（需钻深25mm）。10：40左右，张晟在完成该法兰组合件西侧的定向钻孔后，升钻将钻床摇臂往东侧推动（准备钻进法兰东侧定向孔）的过程中，站在该摇臂钻床东侧的姚纯贵、肖永全看见张晟身体突然失稳后仰，坠入位于该摇臂钻床西侧的工件坑。
（二）应急处置救援情况
事故发生后，姚纯贵迅速下到工件坑中查看张晟的伤势，张晟头朝钻床方向，面朝下，两脚分开没有伸直，左边额头着地，头部在流血，其呼叫了几声张晟，张晟无回应。肖永全立即向公司总经理王明军报告了事故情况。闻讯赶到现场的周奕君立即拨打了120急救电话，并会同王明军等在场人员一起对张晟进行施救。张晟经迅速赶赴现场的120急救医生抢救无效后当场死亡。在接到事故报告后，市应急局、德阳经开区生态应急局等相关单位于第一时间派员赶赴现场进行事故情况核实和现场初步勘验，并督促相关单位做好事故善后处理工作。
四、事故原因
（一）直接原因
1.张晟在操作摇臂钻床时违章作业，在需要站到一定高度作业的情况下未使用安全程度较高的钢质台梯，而是站在重叠放置的轻质空心木箱上推动钻床摇臂，空心木箱在其身体倾斜用力、重心偏移的过程中发生摇晃，致其身体失去平衡坠入身后工件坑内。
2.迪泰公司对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施,致使张晟掉入工件坑内受伤，后经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.安全检查和隐患排查治理工作不落实。迪泰公司对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效落实整改；对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和有效制止。
2.安全生产相关规章制度不健全。迪泰公司未依法制定和实施相关安全生产规章制度、安全生产责任制度；已制定和实施的《钻工安全操作规程》内容不完善，未就作业人员操作摇臂钻床加工较大工件时使用辅助工具的相关要求作出明确规定。
五、事故性质
经调查认定，本次事故是1起一般高处坠落生产安全责任事故。
六、责任划分及处理建议
（一）免予追究责任的人员
1.张晟，迪泰公司摇臂钻床操作工，在操作摇臂钻床时违章作业，在需要站到一定高度作业的情况下未使用安全程度较高的钢质台梯，而是站在重叠放置的轻质空心木箱上推动钻床摇臂，空心木箱在其身体前倾用力、重心偏移的过程中发生摇晃，致其身体失去平衡坠入身后未设置安全防护设施的工件坑内受伤，后经抢救无效死亡。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，应负本次事故的主要直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）给予行政处罚的人员
2.周奕君，迪泰公司生产厂长及车间安全员，未依法履行企业安全生产管理人员职责，现场安全检查和隐患排查治理工作不落实，对本公司生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效落实整改；对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和有效制止。未依法组织或参与拟定本单位安全生产规章制度，已制定和实施的《钻工安全操作规程》内容不完善，未就作业人员操作摇臂钻床加工较大工件时使用辅助工具的相关要求作出明确规定，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予周奕君行政处罚。
3.王明军，迪泰公司总经理，未切实履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未依法建立健全本单位安全生产责任制并组织制定本单位安全生产规章制度；督促、检查本公司安全生产工作不力，对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有主要领导责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予王明军行政处罚。
4.黄辉，迪泰公司法定代表人，公司董事长，未认真履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，未依法建立健全本单位安全生产责任制并组织制定本单位安全生产规章制度；督促、检查本公司安全生产工作不力，对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效督促整改，导致本次事故发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有重要领导责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予黄辉行政处罚。
（三）给予行政处罚的单位
5.德阳迪泰机械有限公司，未依法切实履行企业安全生产主体责任，企业安全生产相关规章制度不健全，未依法制定和实施相关安全生产规章制度、安全生产责任制度；已制定和实施的《钻工安全操作规程》内容不完善，未就作业人员操作摇臂钻床加工较大工件时使用辅助工具的相关要求作出明确规定；安全检查和隐患排查治理工作不落实，对生产车间内可能引起人身伤害的工件坑无相应安全防护设施的事故隐患未有效落实整改；对现场作业人员的违章作业行为未及时发现和有效制止，导致本次事故的发生。其行为违反了安全生产相关法律法规的规定，对本次事故发生负有责任。建议由德阳市应急管理局依法依规给予迪泰公司行政处罚。
（《中国基建报》王瀚 整理报道）
